2020년도 온라인미디어 예술활동 지원사업 ‘아트 체인지업’

<온라인미디어 울산복합아트센터> 지원신청서(시각)

신청자명
신청분야	시각예술
세부분야

☞ 필수제출서류

□ 지원신청서

- 전시 계획서

- 주민등록등본

- 울산관내 예술활동실적 증빙자료

- 개인정보제공·활용 동의서

- 졸업증명서 및 기타 경력 확인증

☞ 첨부파일명

‘2020 온라인미디어 예술활동 지원신청서(성명)’으로 저장해서 첨부해 주십시오.

제출하신 지원신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 제출한 서류는 (사)울산예술문화단체총연합회 사업평가 및 관리를 위해 관계자에게 공개될 수 있음에 동의합니다.

2 0 2 0 년      월     일

신청인(개인) :               (인)

사단법인 울산예술문화단체총연합회장 귀하

1

전시 계획서

1. 신청자 정보
성 명
연락처
E-mail
예술가 소개 및 주요이력	◯ - - ◯ - -

2. 참여 작품 내용
작품주제 (기획의도)	◯ - - ◯ - - ☞ 선정 후 제출할 10작품에 대한 주제 및 기획의도를 기재해 주십시오.
작품소개	작품이미지 삽입 ☞ 지원신청 시 제출한 2개 작품에 대한 이미지 첨부 및 설명을 기재해 주십시오.
	작품명
	작품설명

작품소개	작품이미지 삽입 ☞ 지원신청 시 제출한 2개 작품에 대한 이미지 첨부 및 설명을 기재해 주십시오.
	작품명
	작품설명

2

주민등록등본

○ 발급시 유의사항

- 서류 발행일이 공고일 이후여야 함

- 주민등록번호 : 뒤 7자리 미포함

- 과거 주소변동 이력 : 포함  ※ 주소이력이 여러 장인 경우 모두 첨부요망(전입일자 표기)

주민등록등본 삽입

3

울산관내 예술활동실적 증빙자료

1. 최근 3년간(2017~2019년) 문화예술활동 증빙자료 ※ 1건 필수
활동 증빙자료 삽입
전시명		주최/주관
일시	2019. XX. XX	장소	oo 갤러리
참여내역	기획·주최, 단체전 참여 등	비고	00 지원사업 선정

2. 문화예술활동(~2019년) 증빙자료
활동 증빙자료 삽입
전시명		주최/주관
일시	2019. XX. XX	장소	oo 갤러리
참여내역	기획·주최, 단체전 참여 등	비고	00 지원사업 선정

3. 문화예술활동(~2019년) 증빙자료
활동 증빙자료 삽입
전시명		주최/주관
일시	2019. XX. XX	장소	oo 갤러리
참여내역	기획·주최, 단체전 참여 등	비고	00 지원사업 선정

4

개인정보제공·활용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용에 대한 다음 안내를 읽고 동의하여 주시기 바랍니다.

◎ 기본(필수) 동의 항목

▣ 개인정보의 수집 및 이용

1. 개인정보의 수집□이용 목적

○ 2020년도 온라인 미디어 예술활동 지원에 따른 개인의 정보 명기사항 관련 사실 확인 등

2. 개인정보 수집 필수항목

○ 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 사진, 소속 및 직위 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간

○ 제출 후 지원심의기간, 선정자는 사업종료 시 까지 보관, 이후 개인정보 삭제 신청 시까지

4. 개인정보의 수집□이용에 대한 동의 거부 및 불이익

○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 지원신청 접수 및 등록이 불가함

위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의함 □  동의하지 않음 □

◎ 선택동의 항목___________________________________________

▣ 행정정보공동이용에 대한 안내

「전자정부법」 제38조 및 제42조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의  업무담당자가 전자적으로 신청인의 정보를 확인할 수 있습니다.

위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의함 □  동의하지 않음 □

▣ (사)울산민예총 지원사업 전반 홍보 등

(사)울산민예총에서 추진하는 지원사업 및 기획사업 홍보와 관련한 문자 및 전자우편 수신 동의

위 개인정보 이용에 동의하십니까?  동의함 □  동의하지 않음 □

위와 같이 개인정보 수집□이용 및 행정정보공동이용에 이의 없음을 동의합니다.

년   월   일                       책임자(대표자) 성명 :            (서명)

사단법인 울산예술문화단체총연합회장 귀하

☞ 인쇄 후 체크 및 서명하시고 스캔하여 사진파일 형식으로 첨부해 주십시오.

5

졸업증명서 또는 경력을 확인할 수 있는 기타 확인증

☞ 대학 이상의 졸업증명서 또는 경력을 확인할 수 있는 기타 확인증 등

증빙자료 삽입

2020년도 온라인미디어 예술활동 지원사업 ‘아트 체인지업’

<온라인미디어 울산복합아트센터> 지원신청서(공연)

신청자명 (또는 프로젝트 팀명)
신청분야	□국악 □음악 □무용 □연예 □복합
세부분야

☞ 필수제출서류

□ 지원신청서

- 공연 계획서

- 주민등록등본

- 울산관내 예술활동실적 증빙자료

- 개인정보제공·활용 동의서

- 졸업증명서 및 기타 경력 확인증

□ 3분 이내의 기존 작품 동영상 또는 창작작품 연습 영상(별도 이메일 제출)

☞ 첨부파일명

‘2020 온라인미디어 예술활동 지원신청서(성명/팀명)’으로 저장해서 첨부해 주십시오.

제출하신 지원신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 제출한 서류는 (사)울산예술문화단체총연합회 사업평가 및 관리를 위해 관계자에게 공개될 수 있음에 동의합니다.

2 0 2 0 년      월     일

신청인(개인/프로젝트 팀 대표자) :               (인)

사단법인 울산예술문화단체총연합회장 귀하

1

공연계획서

1. 공연개요

신청형태

□개인   □프로젝트 팀(5인 이내)

신 청 자

(프로젝트 팀의 경우, 대표자)

연락처

E-mail

출연인원

명

소요시간

분

예술가 소개

및 주요 이력

(프로젝트 팀의 경우, 모든 참여예술가에 대해 작성해주세요.)

◯

-

-

※ 프로젝트 팀의 경우, 아래 표 양식 활용

번호	성명	예술가 소개 및 주요이력
1	홍길동
2

2. 세부 공연내용
공연주제 (기획의도)	◯ - - ◯ - - ☞ 공연 내용의 공통된 주제 및 컨셉을 기재해 주십시오.
프로그램	순서	작품설명 및 출연진(악기) 구성	시간
	1
	2
	3
	4
	☞ 작품의 줄거리, 진행 및 구성 등을 자유롭게 기재해 주십시오.(칸 추가 가능)

2

주민등록등본 ☞ 프로젝트 팀의 경우, 참여인력 모두의 증빙서류 첨부 필수

○ 발급시 유의사항 - 서류 발행일이 공고일 이후여야 함 - 주민등록번호 : 뒤 7자리 미포함 - 과거 주소변동 이력 : 포함 ※ 주소이력이 여러 장인 경우 모두 첨부요망(전입일자 표기)
홍길동	홍길동
홍길동	홍길동

3

울산관내 예술활동실적 증빙자료

☞ 프로젝트 팀의 경우, 참여인력 모두의 증빙서류 첨부 필수. 표 복사 추가 가능

1. 최근 3년간(2017~2019년) 문화예술활동 증빙자료 ※ 1건 필수
활동 증빙자료 삽입
공연(작품)명		주최/주관
일시	2019. XX. XX	장소	oo 공연장
참여내역	기획·주최, 출연 등	참가자	홍길동

2. 문화예술활동(~2019년) 증빙자료
활동 증빙자료 삽입
공연(작품)명		주최/주관
일시	2019. XX. XX	장소	oo 공연장
참여내역	기획·주최, 출연 등	참가자	홍길동

3. 문화예술활동(~2019년) 증빙자료
활동 증빙자료 삽입
공연(작품)명		주최/주관
일시	2019. XX. XX	장소	oo 공연장
참여내역	기획·주최, 출연 등	참가자	홍길동

4

개인정보제공·활용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용에 대한 다음 안내를 읽고 동의하여 주시기 바랍니다.

◎ 기본(필수) 동의 항목

▣ 개인정보의 수집 및 이용

1. 개인정보의 수집□이용 목적

○ 2020년도 온라인 미디어 예술활동 지원에 따른 개인의 정보 명기사항 관련 사실 확인 등

2. 개인정보 수집 필수항목

○ 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 사진, 소속 및 직위 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간

○ 제출 후 지원심의기간, 선정자는 사업종료 시 까지 보관, 이후 개인정보 삭제 신청 시까지

4. 개인정보의 수집□이용에 대한 동의 거부 및 불이익

○ 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 지원신청 접수 및 등록이 불가함

위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의함 □  동의하지 않음 □

◎ 선택동의 항목___________________________________________

▣ 행정정보공동이용에 대한 안내

「전자정부법」 제38조 및 제42조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의  업무담당자가 전자적으로 신청인의 정보를 확인할 수 있습니다.

위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의함 □  동의하지 않음 □

▣ (사)울산민예총 지원사업 전반 홍보 등

(사)울산민예총에서 추진하는 지원사업 및 기획사업 홍보와 관련한 문자 및 전자우편 수신 동의

위 개인정보 이용에 동의하십니까?  동의함 □  동의하지 않음 □

위와 같이 개인정보 수집□이용 및 행정정보공동이용에 이의 없음을 동의합니다.

년   월   일                       책임자(대표자) 성명 :            (서명)

사단법인 울산예술문화단체총연합회장 귀하

☞ 인쇄 후 체크 및 서명하시고 스캔하여 사진파일 형식으로 첨부해 주십시오.

5

졸업증명서 또는 경력을 확인할 수 있는 기타 확인증

☞ 대학 이상의 졸업증명서 또는 경력을 확인할 수 있는 기타 확인증 등

증빙자료 삽입