2015 울산통합문화이용권 문화누리

‘문화더누리’< 타흥태 >신청서

울산문화나눔협의회 TEL 070-8796-9910 FAX 052-265-4487 E-mail usart73@hanmail.net www.usnuri.com

접수번호:

신청기관	신청기관명		대표자
	주 소
	전 화 번 호		FAX
	담 당 자	(인)	H.P.
	홈페이지		e-mail
관람신청	해 당 신 청 사 업 내 용	① 소외계층 찾아가는 문화예술 나눔공연 ‘타흥태’ ( ○ ) ※ 맞춤형 프로그램은 문화누리카드 미소지자를 위한 프로그램이며, 문화누리카드 소지자에게 중복지원되지 않는점에 유의 하십시오.
	사 업 일 시	2016년 월 일 ( 요일) :
	사 업 대 상 (인 명 수)	○ 기초수급자( ) 시설수급자( ) 차상위계층( ) 소외계층( ) 인솔자( ) ○ 아 동( ) 청 소 년( ) 노 인( ) 일 반( ) 인솔자( ) ○ 장애인여부( )
	신 청 인 원	총 명 ( 대상자 명 / 인솔자 명)
	차 량 지 원	유( ) 무( ) □ 지원시 30인 이상일 경우 신청 □ 차량및 제반요소 신청서 작성 요망
	제 반 요 소	식사( ) 간식( ) 그 외( )
	신 청 시 필 요 사 항	□ 사업자등록증(고유번호증) 첨부 □ 신청서 작성시 단체 직인 및 반드시 포함하여 작성 □ 인솔자 정보 포함하여 명단 작성 □ 관람 후 후기 공모(현장 사진 포함 자유양식)-선정후 선물증정

위와 같이 2016년 통합문화이용권 소외계층 찾아가는 문화예술 나눔공연을 신청합니다.

2016   년       월       일

신청단체명

울산문화나눔협의회 귀중

기획사업< 타흥태 > 신청 위임장

• 위임내용 : 본인은 피 위임자(단체장)에게 문화누리 기획사업 신청을 위임합니다.

• 문화누리 기획사업 개인정보 수집 근거

문화누리 기획사업은「문화예술진흥법 시행령 제23조5문화이용권의 발급 등」 및  영「제36조의2 민감

정보 및 고유식별정보의 처리」를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

• 여행자 보험 가입 필요시 주민번호 전체 입력해 주세요.

- 자체적으로 여행자 보험에 가입되어 있을 경우 신청이 불필요 합니다.

본인은 문화누리 기획사업 신청을 피위임자(단체장)에게 위임합니다.

번호	이 름	주민등록번호	성별	연락처	시군구,읍면동	지원 유형	회원유형	장애여부	문화누리 카드발급여부	본인서명

[√] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.

[√] 프로그램 관람에 필요한 여행자 보험을 신청합니다.

본 단체는 상기 신청인들에게 수집한 개인정보를 문화누리 기획사업 이외의 용도로 사용하지 않을

것이며, 개인정보보호에 책임을 다할 것을 확인합니다.

2016 년        월       일

피위임자   단체명                            단체장                       (인)

* 지원유형    1. 기초생활수급자  2. 시설수급자  3. 차상위계층  4. 기타 문화소외계층  5. 인솔자 (자원봉사자)

* 회원유형   1. 아동          2. 청소년     3. 노인      4. 일반             5. 인솔자

* 장애여부   1. 해당있음      2. 해당없음

(별지)

기획사업 신청확인 및 개인정보 이용 동의서(보호자용)

* 만 14세 미만(2001년 1월 1일 이후 출생) 아이가 이용시 보호자의 동의가 필요합니다.

• 위임내용

: 본인은 피 위임자(단체장)에게 문화누리 <기획사업> 신청을 위임합니다.

• 문화누리 <기획사업> 개인정보 수집 근거

: 문화누리 <기획사업> 은「문화예술진흥법 시행령 제23조5 문화누리의 발급 등」 및  시행령「제36조의2 민감정보 및 고유식별정보의 처리」를 근거로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

위의 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

신청자 성명 :
신청자와의 관계 :
보호자 성명 :	(서명)

2016 년      월      일

신 청 기 관 명  (직인)